Co-payment asuransi kesehatan 2026: dari SEOJK 7/2025 ke POJK 36/2025, batas 5%, dan contoh hitungan

Aturan yang berlaku sekarang adalah POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan, diundangkan 22 Desember 2025 dan berlaku tiga bulan kemudian (sekitar 22 Maret 2026). Perusahaan asuransi wajib menyediakan produk tanpa risk sharing dan boleh menawarkan produk dengan risk sharing berupa co-payment paling tinggi 5% per klaim, dengan batas Rp300.000 per klaim rawat jalan dan Rp3.000.000 per klaim rawat inap, atau berupa deductible tahunan yang disepakati dan tertulis di polis. Risk sharing tidak dikenakan untuk kondisi gawat darurat dan penyakit kritis tertentu. Co-payment 10% yang direncanakan dalam SEOJK 7/SEOJK.05/2025 untuk 1 Januari 2026 tidak jadi berlaku.

Panduan ini bagian dari perbandingan asuransi kesehatan swasta dan BPJS.

Riwayat aturan: mengapa ada dua versi

Perbedaan terpenting bagi konsumen: pada SEOJK 7/2025 co-payment akan menjadi ciri wajib semua produk asuransi kesehatan; pada POJK 36/2025 co-payment adalah pilihan, dan Anda berhak mendapat pembanding produk tanpa co-payment.

Cara menghitung co-payment 5%

Rumusnya: bagian Anda = min(5% × klaim, batas maksimum). Contoh ilustratif:

Batas berlaku per klaim. Jika dalam setahun Anda dua kali rawat inap dengan tagihan masing-masing Rp90.000.000, bagian Anda Rp3.000.000 + Rp3.000.000 = Rp6.000.000. Itulah mengapa dana cadangan tetap perlu, walaupun batasnya terdengar kecil. Coba angka Anda sendiri di kalkulator risk sharing.

Sebagai pembanding, dengan rencana lama 10%: klaim Rp40.000.000 akan menghasilkan 10% = Rp4.000.000, lalu dipotong batas menjadi Rp3.000.000. Untuk klaim besar hasilnya sama; untuk klaim kecil dan menengah, 5% jelas lebih ringan.

Deductible tahunan: bentuk kedua risk sharing

Deductible tahunan berarti Anda menanggung biaya sampai jumlah tertentu per tahun polis, baru setelah itu asuransi membayar. POJK 36/2025 tidak menetapkan besaran deductible; besarnya disepakati dan wajib tertulis di polis.

Contoh ilustratif deductible Rp10.000.000 per tahun:

• Rawat jalan Februari Rp2.500.000: Anda bayar seluruhnya, sisa deductible Rp7.500.000.
• Rawat inap Juli Rp40.000.000: Anda bayar Rp7.500.000, asuransi Rp32.500.000.
• Rawat inap November Rp15.000.000: deductible sudah terpenuhi, asuransi membayar Rp15.000.000 (sesuai limit).

Total dari kantong Anda: Rp10.000.000. Deductible cocok untuk orang yang punya dana cadangan setara deductible dan ingin premi rendah; tidak cocok untuk keluarga yang sering berobat jalan.

Apa lagi yang diatur POJK 36/2025

Selain risk sharing, POJK ini mengatur tata kelola yang memengaruhi pengalaman Anda sebagai pemegang polis:

• Dewan Penasihat Medis (DPM) atau fungsi sejenis di perusahaan asuransi untuk menilai kewajaran layanan medis.
• Utilization review, yaitu penilaian apakah tindakan dan lama rawat wajar. Bagi Anda, ini bisa berarti pertanyaan tambahan saat klaim besar.
• Penyesuaian premi (repricing) dengan ketentuan tertentu. Baca kenaikan premi saat perpanjangan.
• Koordinasi dengan BPJS Kesehatan dan pertukaran data digital antara perusahaan dan fasilitas kesehatan. Lihat koordinasi manfaat dengan BPJS.

Teks lengkapnya ada di situs OJK. Ringkasan di sini berdasarkan pernyataan OJK yang dilaporkan media; jika ada perbedaan, teks POJK yang berlaku.

Polis lama: apakah ikut berubah?

Menurut penjelasan OJK, polis yang sudah terbit sebelum POJK berlaku tetap mengikuti ketentuan lama sampai jatuh tempo. Saat perpanjangan, polis harus disesuaikan dengan aturan baru. Artinya:

1. Pada surat perpanjangan berikutnya, perhatikan apakah ada fitur risk sharing baru.
2. Jika ada, tanyakan pilihan produk tanpa risk sharing dan berapa selisih preminya.
3. Minta perubahan dijelaskan tertulis, termasuk dalam RIPLAY personal.

Memilih: dengan atau tanpa risk sharing?

Hitung titik impasnya. Contoh ilustratif: produk tanpa risk sharing Rp9.600.000 per tahun, produk co-payment 5% Rp8.400.000. Selisih premi Rp1.200.000.

• Satu rawat inap Rp24.000.000: co-payment 5% = Rp1.200.000. Impas.
• Rawat inap lebih besar dari Rp24.000.000 atau lebih dari sekali setahun: produk tanpa risk sharing lebih murah.
• Tidak ada rawat inap, hanya rawat jalan kecil: produk co-payment lebih murah.

Kriteria praktis: pilih tanpa risk sharing jika ada anggota keluarga dengan kunjungan rutin, anak kecil yang sering dirawat, atau dana cadangan tipis. Pilih risk sharing jika jarang berobat dan dana cadangan minimal Rp3.000.000 per orang siap dipakai. Bandingkan dengan pembanding plan.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apakah co-payment berlaku untuk IGD?

Menurut aturan baru, risk sharing tidak dikenakan untuk kondisi gawat darurat. Definisi gawat darurat mengikuti polis dan penilaian medis, jadi simpan surat keterangan dari IGD.

Apakah asuransi syariah juga terkena aturan ini?

POJK 36/2025 berlaku untuk produk asuransi kesehatan, termasuk yang dipasarkan perusahaan asuransi syariah atau unit syariah. Istilahnya berbeda (kontribusi, bukan premi), tetapi cek bagian risk sharing di polis.

Apakah co-payment menurunkan premi?

Itu tujuannya, tetapi besar penurunan ditentukan perusahaan. Minta dua penawaran tertulis, dengan dan tanpa risk sharing, lalu hitung titik impas seperti contoh di atas.

Bagaimana jika agen bilang co-payment wajib?

Itu tidak sesuai POJK 36/2025, yang mewajibkan tersedianya produk tanpa risk sharing. Minta penjelasan tertulis dan, bila perlu, adukan lewat Kontak OJK 157.

Sumber resmi

• Otoritas Jasa Keuangan — teks POJK 36/2025 dan siaran pers terkait
• Sikapi Uangmu OJK — edukasi konsumen tentang produk asuransi
• Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia — informasi industri asuransi jiwa dan kesehatan
• Asosiasi Asuransi Umum Indonesia — informasi industri asuransi umum